Zespół mięśnia gruszkowatego to dolegliwość nerwowo-mięśniowa, której źródłem jest ucisk lub podrażnienie nerwu kulszowego przez mięsień o tej samej nazwie. Jest to jedna z pozakręgosłupowych, czyli niedyskogennych, przyczyn rwy kulszowej[6]. Szacuje się, że schorzenie to może odpowiadać nawet za 8% przypadków bólu dolnej części pleców[6], przy czym znacznie częściej dotyka kobiety – w niektórych badaniach nawet sześciokrotnie[4]. Z uwagi na trudności diagnostyczne, specjaliści coraz chętniej posługują się szerszym pojęciem zespołu głębokiego bólu pośladkowego (DGS). Obejmuje on ucisk nerwu kulszowego przez różne struktury w tej okolicy, a nie wyłącznie przez mięsień gruszkowaty[7].
Mięsień gruszkowaty jest płaskim, trójkątnym mięśniem umiejscowionym głęboko w pośladku[9]. Swój bieg rozpoczyna na przedniej powierzchni kości krzyżowej, a kończy na krętarzu większym kości udowej[3]. Przechodząc przez otwór kulszowy większy, stanowi on ważny punkt orientacyjny dla okolicznych naczyń i nerwów. Nerw kulszowy, najdłuższy nerw w ludzkim ciele, powstaje ze splotu krzyżowego[10]. W typowym układzie anatomicznym opuszcza on miednicę tuż pod dolnym brzegiem mięśnia gruszkowatego[3].
Funkcja mięśnia gruszkowatego nie jest stała i zależy od pozycji stawu biodrowego. Kiedy biodro jest wyprostowane, mięsień ten działa jako rotator zewnętrzny uda[3]. Jednak gdy staw biodrowy zegnie się pod kątem większym niż 60–90 stopni, jego rola się odwraca – staje się on odwodzicielem i rotatorem wewnętrznym[3]. Ten biomechaniczny paradoks ma istotne konsekwencje. Długotrwałe siedzenie, które utrzymuje biodro w zgięciu, może prowadzić do przewlekłego napięcia, mikrourazów i przerostu mięśnia[4]. Z tego powodu terapia musi uwzględniać dokładny kąt zgięcia w stawie biodrowym.
Relacja nerwu kulszowego do mięśnia gruszkowatego bywa zmienna i u około 15–20% populacji odbiega od normy. Takie nietypowe ułożenie jest główną przyczyną pierwotnej formy zespołu. Najczęściej stosowana klasyfikacja wyróżnia kilka wariantów przebiegu nerwu. U większości osób, czyli ponad 85%, niepodzielony nerw przechodzi pod mięśniem. Najczęstszym odchyleniem od tej normy jest sytuacja, w której część strzałkowa nerwu przebija się bezpośrednio przez mięsień. Taka budowa anatomiczna sprawia, że nerw staje się znacznie bardziej podatny na ucisk podczas skurczu lub przerostu mięśnia gruszkowatego[8].
Pierwotna postać, jaką przyjmuje zespół mięśnia gruszkowatego, odpowiada za mniej niż 15% przypadków[4]. Jej podłożem są wspomniane wcześniej warianty anatomiczne przebiegu nerwu kulszowego lub podzielona budowa samego mięśnia[2]. Znacznie częściej mamy do czynienia z formą wtórną, wywołaną przez czynniki nabyte. Około połowa przypadków jest skutkiem makrourazu, na przykład upadku lub wypadku komunikacyjnego[4]. Taki incydent prowadzi do powstania krwiaka, stanu zapalnego i odruchowego skurczu mięśnia[2]. Inną grupę stanowią mikrourazy, które wynikają z powtarzalnych przeciążeń, chociażby w sportach takich jak bieganie, lub z długotrwałego siedzenia – czasami określane jako „neuritis portfelowy”[4].
Schorzenie to jest nierzadko objawem szerszego zaburzenia biomechanicznego, a sam mięsień staje się „ofiarą” kompensującą niestabilność w innym obszarze ciała. U podłoża problemu często leży osłabienie mięśni pośladkowych (średniego i wielkiego), co skutkuje nadmierną rotacją wewnętrzną uda podczas chodu[4]. W takiej sytuacji mięsień gruszkowaty, próbując przeciwdziałać temu ruchowi, pracuje w ciągłym napięciu ekscentrycznym, co prowadzi do jego przeciążenia i przerostu[4]. Do innych przyczyn zalicza się dysfunkcję stawu krzyżowo-biodrowego czy problemy w obrębie kręgosłupa lędźwiowego[4].
Obraz kliniczny tej dolegliwości często przypomina inne schorzenia kręgosłupa. Wskazujące na zespół mięśnia gruszkowatego objawy to przede wszystkim zestaw czterech charakterystycznych cech: głęboki ból w pośladku, jego nasilenie podczas siedzenia, tkliwość w trakcie dotyku nad mięśniem oraz ból wywoływany w testach prowokacyjnych. W odróżnieniu od rwy kulszowej pochodzenia kręgosłupowego, w tym przypadku zazwyczaj nie obserwuje się twardych objawów neurologicznych, takich jak osłabienie odruchów ścięgnistych[2].
Dominującym objawem jest przewlekły, tępy lub kłujący ból, który pacjenci lokalizują głęboko w pośladku[3]. Nierzadko promieniuje on wzdłuż tylnej powierzchni uda, czasem aż do stopy, co do złudzenia przypomina rwę kulszową[3]. Chorzy skarżą się również na parestezje, czyli drętwienie lub mrowienie[3]. Symptomy nasilają się podczas długotrwałego siedzenia (zwykle po 15–20 minutach), a także w trakcie chodzenia, wchodzenia po schodach czy wstawania[3]. Ból może również prowokować siedzenie z nogą założoną na nogę[3].
Postawienie diagnozy opiera się głównie na badaniu klinicznym i wykluczeniu innych, bardziej powszechnych źródeł rwy kulszowej[3]. Do dziś nie istnieje jeden, ostateczny „złoty standard” diagnostyczny[2]. Proces rozpoczyna się od dokładnego wywiadu i badania fizykalnego. Istotne jest stwierdzenie, że ból koncentruje się w pośladku, a nie w plecach.
Głęboka palpacja okolicy pośladkowej pozwala zlokalizować tkliwość uciskową wzdłuż przebiegu mięśnia gruszkowatego, co potwierdza się u 59–92% pacjentów[2]. Czasem pod palcami można wyczuć twarde, napięte pasmo mięśniowe[1]. W celu potwierdzenia diagnozy wykonuje się testy prowokacyjne, które mają za zadanie napiąć mięsień i wywołać objawy. Test FAIR (zgięcie, przywiedzenie, rotacja wewnętrzna) cechuje się czułością na poziomie 88% i swoistością 83%. Inne stosowane testy to manewr Pace’a, manewr Beatty’ego czy aktywny test mięśnia gruszkowatego. Zastosowanie kilku testów jednocześnie zwiększa trafność diagnozy.
Badania obrazowe wykorzystuje się przede wszystkim do wykluczenia innych schorzeń. Rezonans magnetyczny (MRI) kręgosłupa lędźwiowego pozwala wyeliminować przepuklinę dysku jako źródło problemu. Z kolei MRI miednicy lub neurografia rezonansu magnetycznego (MRN) mogą uwidocznić asymetrię mięśnia gruszkowatego lub obrzęk nerwu kulszowego[3]. Ultrasonografia (USG) umożliwia dynamiczną ocenę tkanek i jest standardem w precyzyjnym naprowadzaniu igły podczas zabiegów iniekcyjnych[2]. Badania elektordiagnostyczne, takie jak EMG, pomagają w różnicowaniu z radikulopatią – ewentualne nieprawidłowości dotyczą wtedy tylko mięśni unerwianych poniżej miejsca ucisku.
Ze względu na niespecyficzny charakter objawów, należy przeprowadzić dokładną diagnostykę różnicową. Pomyłka może bowiem prowadzić do niepotrzebnych interwencji, włącznie z operacją kręgosłupa.
To najczęstsza przyczyna rwy kulszowej[6]. W jej przebiegu ból często dominuje w dolnej części pleców[12] i promieniuje zgodnie z obszarem unerwienia danego korzenia nerwowego. Występują również twarde objawy neurologiczne: osłabienie odruchów, ubytki czucia czy siły mięśniowej[4]. Test unoszenia wyprostowanej nogi (SLR) jest zazwyczaj dodatni, a rezonans magnetyczny kręgosłupa uwidacznia przepuklinę dysku. W przypadku zespołu mięśnia gruszkowatego ból skupia się w pośladku, a objawy neurologiczne są rzadkością[2].
Ból pochodzący ze stawu krzyżowo-biodrowego potrafi rzutować do pośladka i uda, doskonale naśladując zespół mięśnia gruszkowatego[11]. Maksymalna tkliwość jest jednak zlokalizowana bezpośrednio nad stawem, a nie nad mięśniem. Diagnozę potwierdza się za pomocą zestawu specyficznych testów prowokacyjnych dla tego stawu, takich jak test kompresji, dystrakcji czy pchnięcia udowego.
Choroba zwyrodnieniowa czy konflikt udowo-panewkowy mogą wywoływać ból rzutowany do pośladka[12]. W takich przypadkach dolegliwości bólowe często pojawiają się również w pachwinie (tzw. objaw „C”), co stanowi istotną wskazówkę diagnostyczną[12]. Mogą występować objawy mechaniczne, takie jak przeskakiwanie lub blokowanie w stawie[12]. Ból jest prowokowany w skrajnych zakresach ruchu, a badania obrazowe biodra, jak RTG czy MRI, pokazują zmiany wewnątrzstawowe[12].
Leczenie opiera się na stopniowym podejściu, które zaczyna się od metod zachowawczych. W większości przypadków kompleksowa fizjoterapia i odpowiedni trening pozwalają na pozbycie się dolegliwości.
Terapia zazwyczaj rozpoczyna się od metod nieinwazyjnych. W ostrej fazie zaleca się krótkotrwały odpoczynek i unikanie czynności, które wywołują ból[3]. Jak leczyć zespół mięśnia gruszkowatego? Ćwiczenia rozciągające oraz fizjoterapia stanowią podstawę postępowania. Terapia obejmuje stretching mięśnia gruszkowatego oraz sąsiadujących z nim grup mięśniowych[3]. Program rehabilitacji powinien także obejmować wzmacnianie osłabionych mięśni odwodzących i prostujących staw biodrowy (pośladkowego średniego i wielkiego) oraz mięśni głębokich tułowia. Uzupełnieniem terapii są techniki manualne, takie jak masaż tkanek głębokich[3], oraz neuromobilizacje nerwu kulszowego[5].
Gdy leczenie zachowawcze nie przynosi oczekiwanych rezultatów, można rozważyć metody interwencyjne. Pełnią one zarówno rolę diagnostyczną, jak i terapeutyczną[2]. Standardowo wykonuje się iniekcje pod kontrolą USG, co gwarantuje precyzję[2]. Najczęściej podaje się mieszaninę kortykosteroidu i środka znieczulającego, która przynosi poprawę u 40–60% pacjentów[13]. Alternatywą jest toksyna botulinowa, powodująca głębokie rozluźnienie mięśnia na okres od 3 do 6 miesięcy[14].
Interwencję chirurgiczną rezerwuje się dla pacjentów z ciężkimi, opornymi na inne formy leczenia objawami, które utrzymują się przez co najmniej 3–6 miesięcy[3]. Celem operacji jest odbarczenie nerwu kulszowego. Zabieg może polegać na przecięciu ścięgna mięśnia (tenotomia), jego częściowym usunięciu (piriformektomia) lub uwolnieniu nerwu ze zrostów (neuroliza)[15]. Obserwuje się rosnące zainteresowanie minimalnie inwazyjnymi technikami endoskopowymi, które pozwalają na szybszy powrót do zdrowia. Skuteczność leczenia operacyjnego u starannie wybranych pacjentów przekracza 80%[15].
Rokowanie jest na ogół dobre, o ile diagnoza zostanie postawiona wcześnie, a leczenie odpowiednio dobrane[3]. Przy skutecznej fizjoterapii poprawa następuje zazwyczaj w ciągu kilku tygodni[16], choć w przypadkach przewlekłych rehabilitacja może potrwać kilka miesięcy[11]. Aby uzyskać trwałą poprawę, należy zidentyfikować i skorygować pierwotną przyczynę problemu, zwłaszcza jeśli leży ona w zaburzeniach biomechaniki[11]. Działania profilaktyczne koncentrują się na ograniczaniu czynników ryzyka. Ich fundamentem są celowane na zespół mięśnia gruszkowatego ćwiczenia, które uwzględniają regularne rozciąganie rotatorów biodra oraz wzmacnianie mięśni pośladkowych i stabilizujących tułów. Warto również dbać o ergonomię, unikać długotrwałego siedzenia bez przerw i pamiętać o odpowiedniej rozgrzewce przed aktywnością fizyczną[4].