Ból pośladka to złożony problem, którego objawy, często promieniujące do nogi, mogą łudząco przypominać rwę kulszową. Wyzwanie diagnostyczne polega na odróżnieniu, czy jest to ból pośladków od kręgosłupa, czy inne schorzenie, takie jak zespół bólu krętarza większego (GTPS), zespół głębokiego pośladka (DGS) czy dysfunkcja stawu krzyżowo-biodrowego. Trafna diagnoza jest podstawą skutecznej terapii.
Aby zidentyfikować źródło bólu, warto przyjrzeć się anatomii pośladka. Dolegliwości mogą pochodzić od kości, mięśni, ścięgien czy nerwów, ale mogą też być przeniesione z kręgosłupa. Mięśnie tego regionu dzielą się na warstwę powierzchowną, z dominującym mięśniem pośladkowym wielkim, oraz głęboką, w której znajduje się między innymi mięsień gruszkowaty.
Mięśnie pośladkowy średni i mały odgrywają rolę dynamicznych stabilizatorów miednicy podczas chodu. Ich osłabienie lub uszkodzenie unerwiającego je nerwu pośladkowego górnego prowadzi do niestabilności, co objawia się tak zwanym objawem Trendelenburga, czyli opadaniem miednicy po stronie nieobciążonej w trakcie stania na jednej nodze[1].
Przez tę okolicę przebiega również nerw kulszowy, najdłuższy nerw w ludzkim ciele, który u większości osób przechodzi pod mięśniem gruszkowatym. Istnieją jednak warianty anatomiczne, w których nerw częściowo przechodzi przez ten mięsień lub nad nim. Badania neurograficzne rezonansu magnetycznego (MRN) sugerują, że takie nietypowe układy mogą predysponować do rozwoju zespołu głębokiego pośladka[2].
Najczęściej za ból pośladka, który nie wynika z problemów z krążkiem międzykręgowym, odpowiadają trzy główne schorzenia. Różnią się one mechanizmem powstawania, lokalizacją dolegliwości i czynnikami, które je wywołują.
To najczęstsza przyczyna bólu z boku biodra. U jego podłoża leży tendinopatia, czyli zmiany zwyrodnieniowe w ścięgnach mięśni pośladkowego średniego i małego. Wbrew wcześniejszym poglądom, zapalenie kaletki krętarzowej jest zazwyczaj wtórnym skutkiem problemów ze ścięgnami. GTPS dotyka głównie kobiety między 40. a 60. rokiem życia[3]. Charakterystycznym objawem jest bolesność przy dotyku krętarza większego kości udowej oraz ból pośladka podczas leżenia, nasilający się w nocy, zwłaszcza na chorym boku[4]. W przeciwieństwie do choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego, pacjenci z GTPS rzadko skarżą się na trudności z zakładaniem butów czy skarpet[4].
Zespół ten definiuje się jako ucisk na nerw kulszowy w głębokiej przestrzeni pośladkowej, którego przyczyną nie jest przepuklina dysku. Objawy, takie jak ból promieniujący wzdłuż tylnej części nogi, mogą imitować rwę kulszową. Szacuje się, że uwięźnięcie nerwu w tej okolicy może odpowiadać nawet za 6–8% wszystkich przypadków rwy[5][2]. Głównym symptomem jest ból pośladka przy siedzeniu, który nasila się, gdy trwa ono dłużej niż pół godziny[5]. Błędne rozpoznanie i leczenie tego schorzenia jako problemu kręgosłupowego prowadzi do przewlekłych dolegliwości.
Dysfunkcja tego stawu odpowiada za 10–25% przypadków mechanicznego bólu dolnej części pleców i pośladka[6]. Ból jest najczęściej jednostronny, zlokalizowany tuż nad stawem (w okolicy L5/S1) i może promieniować do pośladka, pachwiny (co pacjenci opisują jako ból pośladka promieniujący do krocza) oraz na tył uda. Pacjenci często zgłaszają trudności z długotrwałym siedzeniem, a ból pośladka przy chodzeniu, zwłaszcza po schodach, staje się problemem[7]. Czasem pojawia się również uczucie zablokowania lub przeskakiwania w stawie.
Proces diagnostyczny opiera się na szczegółowym wywiadzie, badaniu fizykalnym oraz, w razie potrzeby, badaniach obrazowych. Celem jest najpierw wykluczenie patologii kręgosłupa, a następnie zidentyfikowanie właściwej przyczyny bólu.
W diagnostyce poszczególnych schorzeń wykorzystuje się specjalne testy.
Badania obrazowe wykonuje się w określonej kolejności. U pacjentów z objawami przypominającymi rwę kulszową pierwszym krokiem jest zazwyczaj rezonans magnetyczny (MRI) kręgosłupa lędźwiowego, aby wykluczyć przepuklinę dysku[11]. Jeśli podejrzenie pada na GTPS, najlepszą metodą oceny ścięgien jest USG lub MRI miednicy. W przypadku DGS MRI miednicy może uwidocznić przerost mięśnia gruszkowatego, jednak najdokładniejszą metodą jest neurografia rezonansu magnetycznego (MRN), która wizualizuje sam nerw i cechy jego ucisku[2]. Przy podejrzeniu dysfunkcji SIJ zdjęcie RTG może wykazać zmiany zwyrodnieniowe, ale diagnozę ostatecznie potwierdza zastrzyk diagnostyczny – podanie środka znieczulającego do stawu pod kontrolą fluoroskopii[10].
Leczenie zależy od postawionej diagnozy. Zazwyczaj zaczyna się od terapii zachowawczej, a w trudniejszych przypadkach sięga się po leki i procedury interwencyjne.
W przypadku GTPS terapia skupia się na zmniejszeniu obciążenia ścięgien. Pacjentom zaleca się unikanie krzyżowania nóg, spania na bolesnym boku oraz progresywny trening wzmacniający mięśnie pośladkowe[12]. W zespole głębokiego pośladka fizjoterapia ma na celu zmniejszenie mechanicznego ucisku na nerw kulszowy poprzez rozciąganie mięśnia gruszkowatego i terapię manualną[13]. Leczenie dysfunkcji stawu krzyżowo-biodrowego opiera się na stabilizacji, mobilizacji stawu oraz ćwiczeniach aktywujących głębokie mięśnie brzucha i grzbietu[7].
Ból w zespole głębokiego pośladka często ma charakter neuropatyczny, dlatego wymaga specyficznego podejścia. Lekami pierwszego rzutu są trójcykliczne leki przeciwdepresyjne, inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI) oraz leki przeciwpadaczkowe, takie jak gabapentyna czy pregabalina[14]. Jeśli to nie wystarcza, stosuje się leki miejscowe (np. plastry z lidokainą) oraz tramadol[14]. Silne opioidy rezerwuje się dla pacjentów z bólem opornym na inne metody leczenia[14].
Gdy leczenie zachowawcze nie przynosi efektów, można rozważyć procedury inwazyjne. W GTPS stosuje się iniekcje kortykosteroidowe, podobnie jak w dysfunkcji SIJ, gdzie zastrzyki pełnią funkcję zarówno diagnostyczną, jak i terapeutyczną. W rzadkich, opornych na leczenie przypadkach zespołu głębokiego pośladka, skuteczną opcją może być endoskopowa dekompresja nerwu kulszowego, którą rozważa się po wielomiesięcznej, nieskutecznej fizjoterapii i farmakoterapii[15][13][16].