Objaw Mackiewicza, znany w medycynie międzynarodowej jako test rozciągania nerwu udowego, to badanie służące do wykrywania podrażnienia korzeni nerwowych L2, L3 i L4. Te trzy korzenie tworzą nerw udowy, a ich ucisk prowadzi do schorzenia zwanego rwą udową. Przeprowadzenie tego testu pozwala odróżnić dolegliwości typowe dla rwy udowej od znacznie częstszej rwy kulszowej, która objawia się bólem w tylnej części nogi.
Nazwa objawu honoruje polskiego neurologa Jakuba Mackiewicza (1887-1966), który opisał ten manewr diagnostyczny około 1912 roku, niedługo po ukończeniu studiów. Początkowo określił go jako „fenomen udowy”[1]. Jego opis procedury pozostaje aktualny do dziś. Chociaż nazwa „objaw Mackiewicza” przyjęła się w piśmiennictwie niemieckim i słowiańskim[1], w krajach anglosaskich używa się terminów opisowych, takich jak Femoral Nerve Stretch Test (FNST) czy odwrócony objaw Lasegue’a. Znajomość tych synonimów ułatwia korzystanie z międzynarodowej literatury medycznej.
Aby zrozumieć, na czym polega test Mackiewicza, warto poznać anatomię nerwu udowego. Jest to najdłuższa gałąź splotu lędźwiowego, która powstaje z korzeni nerwowych L2, L3 i L4[2]. Wychodzą one z kanału kręgowego przez otwory międzykręgowe i właśnie tam często dochodzi do ich ucisku. Sam test stanowi manewr prowokacyjny, który mechanicznie napina nerw udowy. Zgięcie kolana rozciąga mięsień czworogłowy uda, co pociąga za gałęzie nerwowe. Dodatkowy wyprost w biodrze przenosi napięcie wzdłuż całego nerwu aż do kręgosłupa. U zdrowej osoby nerw porusza się swobodnie, jednak gdy jego ruch jest zablokowany, pojawia się ból.
Nerw udowy po opuszczeniu splotu lędźwiowego biegnie wewnątrz mięśnia lędźwiowego większego. Następnie wydostaje się z miednicy pod więzadłem pachwinowym i wchodzi do trójkąta udowego, gdzie dzieli się na liczne gałęzie. Jedną z najdłuższych jest nerw udowo-goleniowy, odpowiedzialny za czucie po wewnętrznej stronie podudzia i stopy[2]. Najczęstszą przyczyną problemów jest ucisk nerwu spowodowany przepukliną jądra miażdżystego na poziomach L2-L3, L3-L4 lub L4-L5.
Nerw udowy pełni zarówno funkcje ruchowe, jak i czuciowe. Odpowiada za pracę głównych zginaczy stawu biodrowego oraz mięśnia czworogłowego uda, który prostuje kolano[2]. Ucisk na ten nerw może osłabić te mięśnie, co skutkuje trudnościami przy wchodzeniu po schodach lub niestabilnością kolana. Czuciowo nerw zaopatruje przednią i przyśrodkową część uda, a także, poprzez nerw udowo-goleniowy, wewnętrzną stronę podudzia i stopy[2]. Tłumaczy to, dlaczego w rwie udowej ból i mrowienie pojawiają się właśnie w tych rejonach.
Wiarygodność badania zależy od precyzji jego przeprowadzenia. Procedura pozwala odróżnić ból pochodzenia nerwowego od zwykłego dyskomfortu związanego z rozciąganiem mięśni.
Pacjent leży na brzuchu. W przypadku kobiet w ciąży można zastosować pozycję leżącą na boku, z badaną nogą u góry. Badający stabilizuje miednicę, kładąc jedną rękę na kości krzyżowej pacjenta, aby zapobiec jej unoszeniu. Drugą ręką chwyta za staw skokowy i powoli zgina nogę w kolanie, starając się dotknąć piętą do pośladka. Jeśli ten ruch nie wywołuje bólu, można pogłębić test, unosząc udo pacjenta, co powoduje wyprost w stawie biodrowym.
Mówimy, że występuje dodatni objaw Mackiewicza, gdy pacjent poczuje ostry, rwący ból promieniujący wzdłuż przedniej części uda, czasem także w pachwinie lub w dolnej części pleców. Jeżeli badany zgłasza jedynie uczucie ciągnięcia w mięśniu czworogłowym, co jest naturalną reakcją na rozciąganie, wynik jest ujemny. Ból odczuwany głęboko w stawie biodrowym może z kolei wskazywać na problemy z tym stawem, a nie z nerwem[3].
Badania kliniczne pozwoliły ocenić wiarygodność testu Mackiewicza, określając jego czułość i swoistość, czyli parametry świadczące o jego przydatności w praktyce fizjoterapeutycznej i lekarskiej.
Analizy naukowe wskazują, że czułość testu Mackiewicza w wykrywaniu ucisku korzeni L2-L4 wynosi około 50%, a jego swoistość sięga 100%. Tak wysoka swoistość oznacza, że dodatni wynik niemal z pewnością potwierdza problem z korzeniami nerwowymi w górnej części odcinka lędźwiowego. Z drugiej strony, umiarkowana czułość sprawia, że wynik ujemny nie wyklucza choroby – u połowy pacjentów z potwierdzonym uciskiem test może nie wywołać bólu.
Trzeba pamiętać, że objaw Mackiewicza to narzędzie badania fizykalnego, które nie dostarcza informacji o przyczynie czy stopniu ucisku na nerw. Ostateczne potwierdzenie diagnozy wymaga wykonania badań obrazowych, takich jak rezonans magnetyczny (MRI). Pozwala on precyzyjnie zobrazować krążki międzykręgowe oraz korzenie nerwowe. Dokładność diagnostyczna rośnie, gdy testy fizykalne łączy się z innymi elementami badania neurologicznego.
Oba objawy, Mackiewicza i Lasegue’a, wzajemnie się uzupełniają, badając odpowiednio przedni i tylny układ nerwowy nogi. Test Mackiewicza wykonuje się w leżeniu na brzuchu przez zgięcie kolana; ból z przodu uda wskazuje na rwę udową (ucisk na korzenie L2-L4). Natomiast test Lasegue’a przeprowadza się w leżeniu na plecach, unosząc wyprostowaną nogę; ból promieniujący z tyłu kończyny świadczy o rwie kulszowej (ucisk na korzenie L5-S1).
Dodatni wynik testu Mackiewicza kieruje diagnostykę i terapię na problemy z górnym odcinkiem lędźwiowym kręgosłupa i nerwem udowym, co pozwala szybciej rozpocząć właściwe leczenie.
Potwierdzenie rwy udowej, często sugerowane przez występowanie objawu Mackiewicza, zwykle prowadzi do wdrożenia leczenia zachowawczego. W ostrej fazie podaje się leki przeciwzapalne, przeciwbólowe i rozluźniające mięśnie. Podstawą terapii jest jednak fizjoterapia, która obejmuje terapię manualną, neuromobilizacje nerwu udowego oraz indywidualnie dopasowane ćwiczenia.
Istnieją pewne sygnały ostrzegawcze, tak zwane „czerwone flagi”, które w przypadku rwy udowej powinny skłonić do natychmiastowej konsultacji z lekarzem. Należą do nich: